株洲市休学复学申请表
尊敬的招生办公室：
本人XXX，学生，现因XXX原因，申请休学一年。为了更好地适应新的学习环境，本人计划在休学结束后重新进入学校学习。为此，本人特此申请休学复学，并提交以下表格。
一、休学复学申请表
姓名：XXX
性别：男
出生日期：XXXX年XX月XX日
联系电话：XXXXXXXXXXX
电子邮件：XXXXXXXXXXX
所在学校：XXX
班级：XXX
休学时间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日
休学原因：XXX
二、诊断证明
1.XXX医院诊断证明书
诊断日期：XXXX年XX月XX日
诊断内容：XXX
2.XXX医院病历
病历日期：XXXX年XX月XX日
病历内容：XXX
三、学习成绩单
1.XXX年级学习成绩单
成绩日期：XXXX年XX月XX日
成绩排名：XXX
2.XXX年级模拟考试成绩单
模拟日期：XXXX年XX月XX日
模拟成绩：XXX
四、其他证明材料
1.身份证
2.医疗保险卡
3.家长和学生 letter(如果有)
以上表格均为真实有效，如有伪造，后果自负。
此致
敬礼
XXX
20XX年XX月XX日
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