病例:大学休学
患者姓名:小明
患者性别:男
年龄:21岁
就诊时间:2023年2月19日
主诉:患者因身体原因,决定休学一年,寻求治疗。
现病史:
患者小明于2019年进入大学,平时表现良好,但在某次考试后,出现头痛、恶心、呕吐等症状,经过检查发现其脑震荡后遗症。此后,患者开始出现疲劳、乏力、肌肉疼痛等症状,并且多次出现失眠、注意力不集中等症状。
治疗史:
患者曾服用药物治疗,包括止痛药、镇静剂等,但效果并不理想。2023年2月19日,患者来到我们医院寻求治疗。
体格检查:
患者体型适中,身高170cm,体重60kg,面部对称,无神经系统体征。心率100次/min,呼吸20次/min,血压120/80 mmHg。
辅助检查:
脑CT显示脑震荡后遗症,头痛、恶心、呕吐等症状仍然存在,但较之前减轻。实验室检查,患者无神经系统体征,无电解质紊乱,无感染症状。
诊断:
根据患者的症状和体格检查,我们诊断患者为大学休学。根据患者的病史和治疗史,我们认为患者存在脑震荡后遗症,需要进一步治疗和观察。
治疗计划:
我们建议患者进行头部按摩、热敷、理疗等物理治疗,同时给予药物治疗,包括止痛药、镇静剂等。我们建议患者定期进行头痛、恶心、呕吐等症状的监测,并