尊敬的学校：
本人[姓名]，因[原因]需要休学[休学时间]，特此申请休学诊断证明。
在此，我郑重声明，如果我的申请被批准，我将认真遵守休学期间的规定，按时参加课程，完成学业，并尽力保持与学校的联系。
在此，我保证上述声明的真实性和合法性，并愿意承担由此带来的一切法律责任。
此致
敬礼
[姓名]
[学校名称]
[休学诊断证明日期]
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