尊敬的有关部门:
本人[学生姓名],因[具体原因],请求提交一份小学建议休学证明。
本人于[出生日期]在[所在学校]就读,现因[具体原因],需要休学一段时间。为了更好地调整身心状态,本人拟于[休学日期]开始,在[休学地点]继续学习。
在此,本人保证,在休学期间,将认真履行好学业,不再出现任何违反学校规定或法律法规的行为。同时,本人也承诺,在休学结束后,愿意回到原学校继续学习,并积极配合学校安排。
最后,本人再次保证,此证明仅用于办理休学手续,不再进行任何其他用途。
此致
敬礼!
[学生姓名]
[出生日期]
[所在学校]
[休学日期]