广东省初中休学申请表
尊敬的有关部门:
我是广东省某中学的一名初中学生,由于身体原因,我需要休学一段时间。为了更好地恢复健康,我特此向贵部门申请休学,并提交以下表格作为证明。
一、学生基本信息
姓名:
性别:
出生年月:
家庭地址:
联系电话:
电子邮件:
二、身体状况
(以下为我的身体状况)
1. 身高:
160厘米
体重:
45公斤
2. 视力:
左眼:
0.8
右眼:
0.8
3. 听力:
正常
4. 牙齿:
3颗智齿
三、休学原因
我因身体健康原因,需要进行长时间的身体治疗和恢复,为了更好地恢复健康,我需要休学一段时间。
四、休学时间
我计划休学时间为
年
月
日至
年
月
日,共计
个月。
五、治疗方法
(以下为我的治疗方法)
1. 药物治疗:
口服抗抑郁药, 抗焦虑药, 消炎药, 止痛药等
2. 物理治疗:
针灸, 按摩, 康复训练等
3. 心理治疗:
心理咨询, 认知行为疗法等
六、治疗方案
1. 药物治疗:
口服抗抑郁药, 抗焦虑药, 消炎药, 止痛药等
2. 物理治疗:
针灸, 按摩, 康复训练等
3. 心理治疗:
心理咨询, 认知行为疗法等
七、联系方式
联系电话:
电子邮件:
以上就是我向您提交的广东省初中休学申请表,希望您能够批准我的休学申请。
敬礼!
申请人:
日期:
以上是一份广东省初中休学申请表的样例,您可以根据自己的实际情况填写并提交申请。同时,也建议您在填写表格的同时,注意保护自己的隐私和个人信息,确保申请能够顺利批准。